" "

Phytotec – Valódi gyógyszer a természettől 

Mellékhatás-bejelentés

Kérjük, segítse munkánkat azzal, hogy mellékhatás-bejelentését csak egy helyre juttatja el: vagy az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézetnek (OGYÉI), vagy a forgalmazó gyógyszercégnek.

Mellékhatás-bejelentés
telefonon: 06 (1) 919-0054

    Ha Ön a Phytotec Hungária Bt. által forgalmazott készítménnyel kapcsolatos mellékhatást kíván bejelenteni, kérjük, használja az alábbi űrlapot. A *-gal jelölt mezőket mindenképpen töltse ki. Az összes bejelentést kivizsgáljuk, a személyes adatokat bizalmasan kezeljük.

    Tájékoztatjuk, hogy a bejelentőlap kitöltésével Ön egyúttal ahhoz is hozzájárul, hogy a Phytotec Hungária Bt. a személyes adatait a mellékhatás-bejelentésekkel kapcsolatos ügyintézés keretén belül kezelje. Mind a bejelentő, mind a beteg személyes adatait bizalmasan kezeljük.

    1. A bejelentő adatai:

    Kérjük, adatait pontosan adja meg, hogy szükség esetén fel tudjuk venni Önnel a kapcsolatot!

    Bejelentő neve *

    Bejelentő e-mail címe vagy telefonszáma *

    A bejelentő* orvosgyógyszerészegyéb egészségügyi szakemberbeteg vagy hozzátartozó

    2. A beteg adatai:

    Kérjük, töltse ki az alábbi mezőket a beteg adataival!

    Beteg nevének kezdőbetűi *

    Beteg születési dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

    Beteg neme *

    FérfiNő

    3. A gyanúsított készítmény adatai:

    Kérjük, adja meg a készítmény adatait, amelynek alkalmazásakor mellékhatást tapasztalt!

    A készítmény neve *

    A készítmény gyártási száma

    4. A feltételezett mellékhatás adatai:

    Kérjük, hogy a feltételezett mellékhatás és a készítmény alkalmazása közötti ok-okozati összefüggés megfelelő értékelése érdekében a lehető legteljesebben adja meg az információkat!

    Mellékhatás kezdetének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

    Mellékhatás végének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

    Mellékhatás részletes leírása (a mellékhatás szempontjából fontos

    vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával): *

    A gyanúsított készítménnyel egyidejűleg szedett gyógyszerek (terméknév, adagolás, alkalmazás kezdete és vége), fennálló ill. korábbi betegségek, a feltételezett mellékhatást kiváltó egyéb lehetséges okok, egyéb fontos körülmény, információ:

    5. A feltételezett mellékhatással kapcsolatosan bekövetkezett esemény. Kérjük válasszon!

    A feltételezett mellékhatással kapcsolatban…

    a beteg meghalta beteg közvetlen életveszélybe kerültbennfekvéses kórházi kezelés vált szükségessé, vagy a fennálló kórházi kezelés időtartama meghosszabbodotttartós, vagy jelentős egészségromlás, vagy funkcióvesztés alakult kifejlődési-, vagy születési rendellenesség lépett fela fenti események egyike sem következett be.

    Ellenőrzőkód *

    captcha

    Kérjük, írja be a képen látható karaktereket a kis- és nagybetűk figyelembevételével!

    " "